|
| Afzender: |
| Naam instelling:* |
|
Kamer/Locatie: |
|
| Contactpersoon:*
dhr
mw |
|
Tel nummer:* |
|
| Afdeling: |
|
Fax nummer:* |
|
| Adres: |
|
Kostenplaats of order referentie:* |
|
| Postcode: |
|
Plaats: |
|
| Land: |
|
|
| Ontvanger: |
| Naam instelling:* |
|
| Contactpersoon:*
dhr
mw |
|
Tel nummer:* |
|
| Afdeling: |
|
E-mail adres:* |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
Plaats: |
|
| Land: |
|
|
| Afhaal datum:* |
|
Tijdstip vanaf: |
|
|
Betreft het een spoedzending (levering zelfde dag tegen meerkosten) |
ja
nee |
| Is bekend of aannemelijk dat goederen infectueus zijn?* |
ja
nee |
| Zo ja, tot welke risicogroep (WHO) behoort de stof? |
2
3 of
4 |
| Zijn de goederen genetisch gemodificeerd?* |
ja
nee |
| Zo ja, tot welk vergunningsniveau behoort de stof? |
ML I / II
ML III / IV |
| Omschrijving der goederen (indien infectueus, gaarne omschrijving virus en evt. drager):* |
|
|
| Aantal: |
buisjes
potjes
swabs
doosjes, afmetingen
x
x
mm
|
| Aantal: |
buisjes
potjes
swabs
doosjes, afmetingen
x
x
mm
|
| Hoeveelheid per buisje / potje: |
ml
gram
|
| Hoeveelheid per buisje / potje: |
ml
gram
|
| Totale hoeveelheid van zending: |
ml
gram
|
|
| Is de reden van verzending voor diagnostisch onderzoek? |
ja
nee |
|
| Wilt u een aanvullende transportverzekering (waarde > € 87 per kg.)? |
ja
nee |
|
Zo ja, wat is de waarde van de zending? Euro |
|
| Worden voor deze zending koelelementen gebruikt? |
ja
nee |
| Zijn de koelelementen van B.L.S. gewenst? |
ja
nee |
|
| Is dit een zending op droogijs? |
ja
nee |
| Is droogijs van B.L.S. gewenst? |
ja
nee |
|
Zo nee, ik gebruik zelf kg. |
|
| Heeft u verpakkingen voor deze zending die ADR/IATA conform zijn? |
ja
nee |
| Zijn verpakkingen van B.L.S. gewenst? |
ja
nee |
|
| Vul hier uw e-mailadres in:* |
|
|
| Voor de opdracht zijn de algemene condities van SGS Nederland BV van toepassing, tenzij anders overeengekomen, en voor transport de volgende aanvullende condities voor nationaal transport de AVC condities (zie bijgesloten pdf), voor internationaal wegtransport de CMR condities en voor luchttransport de Montreal convention. Gaat u hiermee akkoord? * |
ja |
|
Extra opmerkingen:
|
|
